★Declaration声明：The submitted samples with送测的样品具有: Fatalness危险性    Corrosion腐蚀性        Toxicity毒性

Flammability易燃易爆        Radioactivity放射性         Others其他请注明：     

★If liquid/ink sample若为液态/油墨类样品：Dry testing 烘干测试  Direct testing直接测试   KORIN disposal KORIN自行决定

★Product Name(产品名称):      ; Model No.(型号):      

Test Request 测试项目申请:     ; Test Method 检测方法/标准:      

If too many models, Pls use the sample list into page2

★Applicant (申请公司中/英文)：     

★Address(申请公司中/英文地址) ：     

★Contact Person(联系人) ：      E-mail（电子邮箱）：     

★Tel (电话) ：         Fax(传真)：       Post Code（邮政编码）：     

If need to present in report, please select若报告需体现，请选择◎  More than one item, please note the No. :      Please provide company information请提供相应的公司信息：     

原产国  Country of Origin：     

目的国  Country of Destination：     

If you need other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其他项目，请说明：     

★Information above will be reflected in report, please fill in carefully. You have to pay RMB 100 yuan/report for the change fee if you need to change after issued.以上信息将体现在报告中，请仔细填写，报告签发后如需更改，收取更改费RMB 100元/份

★Service Required服务要求：Another requirement beside following options, please remark以下选项之外的另外需求，请说明     

 ◎    个工作日完成;   Special Service 特殊服务要求  个工作日完成， Surcharge加收     %fee 费用

★

Report Service

报告

服务

Please select请选择  ◎    If you require both English and Chinese reports will need to charge more RMB 200 yuan/report 如出中英文两种报告需另加收RMB200/份

Please select请选择  ◎  

 Other, please specify其他请注明：     

Print report打印纸档正式报告（节约地球资源，请使用电子档正式报告-与纸档完全相同）

★Report Delivered To报告寄往◎ Please select请选择 ◎

If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

★Sample Kept

样品保存

◎ ★Express to pay快递到付支付方 ◎ If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

Invoice & Payment (If the payer is different from the applicant, please provide below information)

发票和付款（如果付款人不同于申请商，请提供如下信息）：

Payer’s Name 付款人名称：     Address 地址：     

★Authorized Signature申请人签名(盖章）：               Date日期：     

Remark备注：