★Product Name(产品名称):      ; Model No.(型号):      If too many models, Pls use the sample list into page2

★Applicant (申请公司中/英文)：     

★Address(申请公司中/英文地址) ：     

★Contact Person(联系人) ：      E-mail（电子邮箱）：     

★Tel (电话) ：         Fax(传真)：       Post Code（邮政编码）：     

If need to present in report, please select若报告需体现，请选择◎ More than one item, please note the No.:      Please provide company information请提供相应的公司信息：     

If you need other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其他项目，请说明：     

★Information above will be reflected in report, please fill in carefully. You have to pay RMB 100 yuan/report for the change fee if you need to change after issued.以上信息将体现在报告中，请仔细填写，报告签发后如需更改，收取更改费RMB 100元/份

★Service Required服务要求：Another requirement beside following options, please remark以下选项之外的另外需求，请说明     

 ◎       Working days个工作日完成

 Special Service 特殊服务要求     Working days个工作日完成， Surcharge加收     %fee 费用

★

Report Service

报告

服务

Please select请选择  ◎    If you require both English and Chinese reports will need to charge more RMB 200 yuan/report 如出中英文两种报告需另加收RMB200/份

Please select请选择  ◎  

 Other, please specify其他请注明：     

Print report打印纸档正式报告（节约地球资源，请使用电子档正式报告-与纸档完全相同）

★Report Delivered To报告寄往◎ Please select请选择 ◎

If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

★Sample Kept

样品保存

◎ ★Express to pay快递到付支付方 ◎  If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

★Test Required Please Tick Appropriate Boxes 检测项目(请在□内打“×”Pls Choose the □)

与食品接触的材料的材质：

塑料: PP PE PS PC PET 橡胶/硅胶/弹性体

Other:      

金属: 不锈钢 铝及铝合金 铁  Other:      

陶瓷  搪瓷  玻璃  纸张    木头   聚合物涂层

测试要求：

欧盟（10/2011, 84/500/EEC, AP(2004)5, AP(2004)5, AP(2002)1 等）

德国（LFGB, BfR, DIN等）美国（FDA , ANSI, CPG, CA65等）

法国（DGCCRF）意大利（Ministerial Decree of March 21, 1973）

中国（GB）日本（Japan Food Sanitation Law 日本食品卫生法）

Other countries其他国家:      

Used Mode使用方式：

 Single use 一次性使用          Repeated use 重复使用

 Heat preservation use 保温使用

 Not Heat preservation use 非保温使用

Contact Temperature 与食品接触的温度：

 T≤5℃          5℃<T≤20℃       20℃<T≤40℃

 40℃<T≤70℃     70℃<T≤100℃   100℃<T≤121℃

 121℃<T≤130℃   130℃<T≤150℃  T>150℃

Contact Foods Type 接触食品类型：

 Aqueous foods 水性食品        Acidic foods 酸性食品

 Alcoholic foods 含酒精食品      Fatty Foods 油脂性食品

 Milk 奶制品                   Other其他      

Contact Time与食品接触的时间：

 t≤5min    5min<t≤0.5h   0.5h<t≤1h   1h<t≤2h

 2h<t≤4h   4h<t≤24h     t≥24h

橡胶，盖子，塞子，密封垫圈类请标明使用容器体积：     

 Others其它     

Invoice & Payment (If the payer is different from the applicant, please provide below information)

发票和付款（如果付款人不同于申请商，请提供如下信息）：

Payer’s Name 付款人名称：      Address 地址：      

★Authorized Signature申请人签名(盖章）：               Date日期：     

Remark备注：     

★No.序号

★Sample Material

样品材质

★Size尺寸

(mm)

★Test Method

检测要求/标准

★Used Mode

使用方式

★Contact Temperature 接触的温度

★Contact Foods Type 食品类型

★Contact Time

接触的时间

★Model

型号

Quantity

送样

数量

Remark备注：