★Product Name(产品名称):      ; Model No.(型号):      If too many models, Pls use the sample list into page2

★Applicant (申请公司中/英文)：     

★Address(申请公司中/英文地址) ：     

★Contact Person(联系人) ：      E-mail（电子邮箱）：     

★Tel (电话) ：         Fax(传真)：       Post Code（邮政编码）：     

If need to present in report, please select若报告需体现，请选择◎ More than one item, please note the No. :      Please provide company information请提供相应的公司信息：     

原产国  Country of Origin：     

目的国 Country of Destination：     

If you need other items in report, please specify 如果您的报告还需要注明其他项目，请说明：     

★Information above will be reflected in report, please fill in carefully. You have to pay RMB 100 yuan/report for the change fee if you need to change after issued.以上信息将体现在报告中，请仔细填写，报告签发后如需更改，收取更改费RMB 100元/份

★Service Required服务要求：Another requirement beside following options, please remark以下选项之外的另外需求，请说明     

 ◎       个工作日完成

 Special Service 特殊服务要求     个工作日完成， Surcharge加收     %fee 费用

★Report Service

报告服务

Please select请选择  ◎    If you require both English and Chinese reports will need to charge more RMB 200 yuan/report 如出中英文两种报告需另加收RMB200/份

Please select请选择  ◎  

 Other, please specify其他请注明：     

Print report打印纸档正式报告（节约地球资源，请使用电子档正式报告-与纸档完全相同）

★Report Delivered To报告寄往◎ Please select请选择 ◎

If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

★Sample Kept

样品保存

◎ ★Express to pay快递到付支付方 ◎  If different from applicant, please provide address & contact information若不同于申请公司，请提供地址及联系信息:     

★Test Required，please select 检测项目，请选择：(请在□内打“×”Pls Choose the □)

Finished Shoe成品鞋: 

Sole Bond Strength鞋底黏着力

Heel Attachment鞋跟拉力

Flex曲折 (     ℃;      Cycles)

Aging老化 (     ℃;      Hours)

Sharp Point/ Sharp Edge尖点/利边

Use and Abuse test 使用滥用测试

Small Part小部件 

Pull strength 拉脱强度

Strap条带       Toe Post夹趾带

Buckle扣子      D-ring D型扣

Eyelet鞋眼      Elastic松紧带

Ornament饰物      

Upper鞋面 / Lining内里:

Tear撕裂 Tensile抗拉 Elongation延伸率

Bally Flex曲折(      ℃;       Cycles)

Abrasion耐磨(Dry干     Rubs / Wet湿     Rubs)

CF to Perspiration耐汗液色牢度

Anti-yellowing/CF to Light耐黄变

CF to Crocking摩擦褪色  Phenolic Yellowing酚黄

Zipper拉链:

Puller Attachment拉头拉力Fatigue test 往复拉动

Top and Bottom Stop Attachment 止滑扣结合力

Breaking Strength of Chain 链齿咬合强度

Slider Locking闭锁强度 Torque Test扭力测试

Steel Shank皮鞋勾心:      Stiffness 纵向刚度

Metallic Buckle金属扣:

Corrosion腐蚀性 Three Point Bending三点抗弯

Outsole大底:

Density密度 Elongation延伸率

Abrasion耐磨Anti-yellowing/CF to Light耐黄变

Tensile拉伸 Tear撕裂  Slip Resistance防滑

Ross Flex曲折 (     ℃;      Cycles)

Heel 鞋跟: Impact冲击 Fatigue抗疲劳

Lace鞋带: Tensile抗拉

Toplift 天皮: Abrasion耐磨 Strength拉脱

Velcro魔术带: Peel剥离 Shear剪力

Elastic Gore松紧带:Tensile延伸力

CPSIA

Use and Abuse test使用滥用测试

Total Lead Content总铅含量

California Proposition 65

Phthalate 邻苯二甲酸酯

Total Lead Content总铅含量

Total Cadmium Content 总镉含量

Others其他

AZO dyes偶氮染料

Extractable Heavy Metals可萃取重金属

Cr VI 六价铬  Lead 铅  Cadmium 镉

Nickel release 镍释放  DMFu 富马酸二甲酯

PAHs多环芳香烃  Formaldehyde甲醛

Organotin 有机锡  SCCP 短链氯化石蜡

Phenol compounds 苯酚化合物

pH value酸碱度

Others其他（please specify请注明）：     

★If liquid/ink sample若为液态/油墨类样品：Dry testing 烘干测试  Direct testing直接测试   KORIN disposal KORIN自行决定

Invoice & Payment (If the payer is different from the applicant, please provide below information)发票和付款（如果付款人不同于申请商，请提供如下信息）：Payer’s Name 付款人名称：     Address 地址：     

★Authorized Signature申请人签名(盖章）：               Date日期：     

Remark备注：     

★No.序号

★Sample Description

样品名称

★ Testing Item

申请检测项目

★Test Method

检测方法/标准

Model

型号

Item No

./Lot No.

批 号

★ Material

材质

Quantity

送样数量

Description描述

Remark备注：